心衰是指各种原发或继发性因素导致心脏的收缩功能和(或)舒张功能发生障碍引起的复杂临床综合征，是心脏疾病发展的终末或严重阶段，有较高的病死率，同时也会明显增加外科手术和麻醉风险，未控制的心衰更是手术的高危风险因素。

根据患者症状的严重程度可将慢性心衰患者的心功能分为四级。

对心衰或疑似心衰患者的初步评估应包括全面的病史调查，询问患者有关心血管危险因素、心脏毒性药物、酗酒史、手术史、健康状况变化、运动耐力、疲劳以及呼吸困难和下肢水肿的情况。

患者病史调查的关键要素是疲劳和运动耐受状态，医师可通过问诊确定患者的运动耐受性水平或完成日常活动的能力。Duke活动能力量表用代谢当量(metablic equivalent，MET)量化了日常活动的耐受水平(表2)。确定患者能进行的最高活动水平可以预测心衰患者的心功能水平和承受口腔治疗相关压力的能力。

心功能Ⅰ-Ⅱ级的心衰患者通常可进行普通的口腔治疗如牙周治疗、牙体牙髓治疗、单颗牙拔除等，对此类心衰患者，需嘱其缓慢调整体位，避免快速站立，可缩短治疗时间，分次进行治疗。心功能Ⅲ级的心衰患者需在综合医院接受口腔治疗或在接受过专业培训的口腔医师进行口腔治疗。病情控制不佳的心衰患者在进行口腔治疗前需接受心血管专科医师的评估和治疗。MET评分4.00以上的患者可进行大多数口腔手术，而不会有明显心肺负担增加的风险。

如患者存在疲劳和呼吸困难，建议进行相关专科医疗评估。有时心衰患者会告知口腔医师不能忍受仰卧位，因为在大多数口腔手术中，患者通常被置于仰卧位。口腔医师应询问呼吸困难而不能忍受仰卧位的患者该症状的发生频率和严重程度，以及他们通常如何进行代偿或缓解，休息时就出现呼吸困难表明患者处于心功能Ⅳ级，择期口腔治疗需非常谨慎。 

高血压是常见慢性病，是我国CVD患者最主要的危险因素。围术期高血压可显著增加心脑血管事件的发生及死亡率，而良好的围术期高血压管理可减少并发症、降低死亡率。

根据血压升高水平，将高血压分为1~3级(表3)。

高血压可增加接受口腔治疗的患者发生心脑血管意外如心绞痛、心肌梗死及脑梗死的风险，然而，临床数据显示仅1/3的高血压患者病情得到了适当的控制。紧张、焦虑以及治疗过程中和术后镇痛不足均可导致心率增加、血压升高和心脏负荷增加，导致心血管意外和其他全身并发症。严重焦虑和疼痛还可诱发高血压危象(短期内血压急剧升高，收缩压>200mmHg或舒张压>110 mmHg，1mmHg=0.133kPa)，增加脑卒中、急性心衰等并发症的风险。对需要接受有创口腔治疗的患者，未得到良好控制的高血压可增加心脑血管意外的风险，因此，进行口腔治疗前有必要行常规血压监测。

正常高值血压或1级高血压患者可耐受所有口腔有创治疗而不会显著增加心脑血管意外的发生率。2016年英国麻醉协会住院患者择期手术指南提出，如果术前12个月患者门诊记录的平均血压测量值，收缩压<160 mmHg且舒张压<100 mmHg，择期手术被认为是安全的。值得注意的是，高血压患者往往合并高血脂、糖尿病、肥胖等并发症，因此对高血压患者的综合风险评估非常必要，尤其是进行复杂治疗或外科手术时需特别小心，应与心血管专科医师共同确定风险因素，避免高血压危象与靶器官损害。

一般认为血压高于180/110 mmHg不适合进行口腔治疗。如患者治疗过程中发现血压显著升高，收缩压≥180 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg并存在急性靶器官损害表现(如继发急性心衰)，则需暂停治疗并送将患者转至心血管专科进一步治疗。如患者仅表现为血压显著升高，可考虑口服降压药控制血压后再行治疗，如患者血压高于210/120 mmHg并伴明显的靶器官损害，则需送急诊处理。

通过本次授课，我们充分学习了心衰、高血压患者在口腔治疗中的术前评估标准，进一步完善了对此类患者的临床接诊流程。